Son distintas las razones que impulsan a cada mujer a solicitar la reconstrucción de su seno/os amputado/os. Una que es casi común a todas ellas es la comodidad de no tener que utilizar una prótesis externa. A la hora de plantearnos la reconstrucción no se trata de crear un bulto sino de devolver la simetría al tórax mutilado.
Seguramente es éste uno de los apartados en que mejor se muestran los avances de la cirugía plástica en las últimas décadas.
Al igual que ha aumentado la calidad en el diagnóstico y en la terapia de la neo de mama, así mismo la calidad en los resultados que se pueden ofrecer a la mujer que ha tenido la desdicha de sufrir una amputación.
Fundamentalmente existen dos tipos de reconstrucción mamaria, la que utiliza tejidos autólogos, es decir del propio organismo, y la que utiliza material protésico. La decisión de que la reconstrucción sea inmediata o diferida será una discusión entre el oncólogo, el cirujano plástico y la paciente.
Hemos de partir de la base que un pecho reconstruido nunca será idéntico al pecho que existía antes, y esto es un concepto que la paciente debe tener muy claro.
Nosotros como cirujanos podemos devolver una forma, un volumen, una textura, una simetría y en definitiva recuperar la autoestima de la paciente, pero siempre será a costa de nuevos pasos por quirófano, nuevas molestias postoperatorias y nuevas cicatrices.
No hay una técnica universal que se adapte perfectamente a todos los casos, cada una tiene unas indicaciones y contraindicaciones, sus pros y sus contras. Es por ello que a cualquier mujer debe ofrecérsele un mínimo de dos posibilidades terapéuticas diferentes para que ella pueda escoger la que más le pueda satisfacer tras escuchar y comprender las ventajas e inconvenientes de cada una.
Aunque desde el punto de vista del cirujano plástico la reconstrucción puede realizarse siempre que se quiera, somos partidarios de que sea el oncólogo el que indique el momento de iniciarla.
Como ya hemos dicho anteriormente hay dos grandes grupos de reconstrucción, las que necesitan utilizar prótesis mamarias y las que no.
Son muy pocos los casos en que simplemente con la utilización de una prótesis directa podemos reconstruir el pecho amputado. En la mayoría tendremos la necesidad de aportar tejidos a la zona a reconstruir para que puedan albergar dicha prótesis o bien necesitaremos utilizar un expansor tisular para conseguir distender lo suficiente la piel para en un segundo acto quirúrgico incluir la prótesis.
Es excepcional el que sólo con la utilización de una prótesis, aunque también utilicemos colgajos de vecindad para aportar tejidos, consigamos reproducir la simetría de la mama contralateral. Es por ello que requerirá la mama sana ser ajustada, generalmente en el momento en que se procede a la reconstrucción del complejo areola pezón, estas intervenciones suelen realizarse bajo anestesia general y el proceso de recuperación postoperatorio suele ser rápido y poco doloroso.
- La espalda, con el colgajo musculoso-cutáneo del gran dorsal que se alimenta de la arteria toracodorsal y que puede aportarnos una buena cantidad de tejidos, tunelizados a través de la axila, y que nos dejará una cicatriz en la espalda, generalmente camuflada en el sujetador.
- La pared anterior del abdomen, utilizando como cobertura muscular para la prótesis, la fascia del recto anterior del abdomen y el oblicuo y, no tendremos otra cicatriz que la antigua de la mastectomía.
- Un colgajo triangular de la pared superior lateral del abdomen y que se nutre a través de perforantes fasciales, quedando la cicatriz escondida en el pliegue submamario.
La experiencia nos dice que este tipo de reconstrucciones pueden ofrecernos resultados funcional y estéticamente satisfactorios a corto y largo plazo, siempre que no se presente una contractura capsular, muy importante (la incidencia en reconstrucciones postmastectomía sube a más de un 40%) o que la pared del tórax haya sido irradiada, pues van a presentarse problemas sobre todo a partir de los cinco años de la reconstrucción.
En los casos en que la reconstrucción mamaria se basa en la no utilización de material inerte, ésta puede realizarse mediante técnicas microquirúrgicas o no. Aunque existe la posibilidad de utilizar otros colgajos, hoy en día los más populares son los del abdomen inferior, en primer lugar y el gran dorsal con diseño en flor de lis y utilizando toda la grasa de la espalda, en segundo lugar.
La complicación intra y postoperatoria de este tipo de reconstrucciones es mayor, por ello se requiere una «selección» muy meticulosa de las pacientes a quienes ofrecerla. Estará contraindicada en mujeres con cicatrices abdominales, fumadoras, obesas, con diabetes, …
En el caso de realizar la reconstrucción con el colgajo del abdomen inferior, tenemos el efecto añadido de conseguir una lipectomía abdominal estética, la cicatriz de la zona donante quedará camuflada en la línea de una prenda de baño como el bikini.
La ventaja de esta técnica es que podemos reproducir exactamente la forma, volumen y movilidad de la mama contralateral.
Una de las mayores complicaciones será la hernia postoperatoria que puede presentarse si no hemos reparado perfectamente la pared abdominal.
El colgajo músculo-cutáneo del recto del abdomen se basa en la arteria epigástrica superior, rama de la mamaria interna y que, gracias a las interconexiones que existen en el interior del músculo recto abdominal con la epigástrica inferior, puede levantarse la piel y grasa del abdomen inferior, siempre que mantengamos íntegras las perforantes, que van desde el músculo a la grasa y piel.
No trasladamos todo el músculo sino el tercio medio, que es por donde transcurre la arteria y procuramos mantener íntegros los terminales nerviosos musculares, para preservar la función, sólo se secciona el ramo VII intercostal para provocar la atrofia del pedículo y así no distorsionar la zona reconstruida. Tras levantar el colgajo se tuneliza en la parte superior del tórax para trasladarlo a la zona a reconstruir.
En los últimos años, con el mejor conocimiento de los territorios vasculares, podemos, mediante técnicas microquirúrgicas y basándonos en una perforante de la epigástrica inferior, reconstruir totalmente la mama, sin necesidad de afectar la pared muscular.
El hecho de poder reconstruir todo el pecho sólo con grasa y piel autóloga hace que con los años la simetría conseguida se mantenga, pues si hay un aumento de peso habrá un aumento de volumen bilateral.
La ptosis natural del pecho que va aumentando con los años, también lo hará bilateralmente.
